Вернуться к списку статей

Когнитивно-поведенческая психотерапия и иррациональные установки пациентов с различными мотивами потребления алкоголя при анонимном амбулаторном лечении

Бурдин М.В. , Обросов И.Ф.

Вопросы наркологии. №5, 2007.с.54-61. 

Обоснована возможность применения когнитивно-поведенческой психотерапии алкогольной зависимости в условиях анонимного амбулаторного лечения. Представлены данные клинико-психопатологического и катамнестического исследования 80 случаев когнитивно-поведенческой психотерапии. Описаны особенности иррациональных установок, внутренняя концепция терапии, а также эффективность психотерапии в зависимости от преобладающей мотивации потребления алкоголя.

Актуальность исследования

В настоящее время общепринята ведущая роль психотерапии в комплексном лечении алкогольной зависимости, однако многие вопросы психотерапевтической стратегии и тактики остаются недостаточно проясненными, на что обращают внимание разные авторы (1,2,4,5). Одной из таких проблем является психотерапевтическое лечение в условиях анонимного амбулаторного приема. Отличительными особенностями пациентов, предпочитающих анонимное лечение, являются: преобладание доклинических форм злоупотребления алкоголем и ранних стадий алкоголизма, малая выраженность интеллектуально-мнестических нарушений и социальной дезадаптации, относительно высокая степень социальной поддержки, нежелание пациентов участвовать в продолжительном лечении (1). Возможности психотерапии таких больных, особенно с точки зрения альтернативы широко распространенным методам так называемой «плацебо-ориентированной суггестии» изучены недостаточно.

Одним из ведущих методов терапии аддиктивных расстройств является когнитивно-поведенческая психотерапия (5,6,7,8). Ее терапевтический эффект основан на «использовании приемов, позволяющих оценить неадекватные аспекты мышления, представлений, правила, которыми личность реагирует на внешние события» (5). Установление индивидуальных вариантов и сочетаний иррациональных установок (ИУ) в процессе психотерапевтической работы позволяет выявить и описать достаточно типичные и устойчивые когнитивные комплексы, так называемые базовые дисфункциональные убеждения (БДУ), включающие в себя верования, ожидания, запросы, систему ценностей личности. При лечении алкогольной зависимости ИУ разного порядка, будучи мишенью психотерапевтического воздействия, носят двоякий - индивидуально-психологический и социальный характер и определяют такие параметры как мотивы потребления алкоголя (МПА), терапевтические установки, ожидания от лечения.

Цели и задачи исследования

Цель настоящего исследования - изучить возможность применения когнитивно-поведенческой психотерапии (КППТ) алкогольной зависимости в условиях анонимного амбулаторного лечения у пациентов с различными МПА. Основными задачами являлись описание индивидуальных особенностей терапевтической тактики путем выделения типичных ИУ и БДУ, анализ первоначального запроса на терапию, а также сравнение эффективности этого вида психотерапии у пациентов с различными МПА.

Материалы и методы исследования

Клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методами исследовано 80 случаев применения КППТ у группы мужчин с алкогольной зависимостью, обратившихся за амбулаторным лечением в анонимный наркологический кабинет МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Перми. Возраст пациентов - от 22 до 57 лет, в среднем 39±3,2 лет. Клинические проявления заболевания соответствовали критериям МКБ-10 (шифр F10.2).

Из исследования исключались пациенты с коморбидной психической патологией: расстройствами и значительными изменениями личности, наркоманией и гемблингом, невротическими расстройствами, органическими заболеваниями головного мозга, интеллектуально-мнестическими нарушениями.

На момент начала лечения у всех пациентов был купирован алкогольный абстинентный синдром, проведено необходимое восстановительное лечение, период трезвости составлял не менее 7 суток. У 75% пациентов с их согласия был собран объективный анамнез, проводились консультации родных, что обеспечило в 40% случаев применение индивидуальной психотерапии в сочетании с семейной, также когнитивно-поведенческого направления. Психотерапия на этапе формирования ремиссии в 48,8% случаев сопровождалась курсом сенсибилизирующей терапии препаратами «Эспераль», «Колме».

Собственно психотерапевтическое воздействие проводилось в индивидуальной и семейной форме и включало мотивационный этап (1 неделя), этап обучения (3-5 недель) и поддержки (4-12 недель).

Курс КППТ продолжался от 1,5 до 4 месяцев, от 6 до 23 сессий (в среднем 12±4,3), с частотой посещений не реже 2 раз в неделю на первом этапе лечения, 1 раз в неделю на втором и 1 раза в две недели на третьем. На мотивационном этапе выяснялись мотивы обращения за наркологической помощью, собирался субъективный и объективный анамнез, изучалась внутренняя картина заболевания, проводилась разъяснительная и информирующая беседа, формулировались цели терапии, заключался психотерапевтический контракт. На этапе обучения пациент в доступной форме получал представление о принципах КППТ, осваивал методику выполнения упражнений и психотерапевтических заданий. Когнитивный компонент лечения заключался в ведении самоотчетов, обнаружении (техника «заполнения пробела» по А.Эллису) и оспаривании ИУ и создании новых, более адаптивных когнитивных конструкций (6,7). Аффективный компонент терапии состоял в обучении пациентов определять и дифференцировать свои эмоции, преодолевать алекситимию; поведенческий – в освоении альтернативных навыков: постановки и реализации целей, планирования своей жизни, ассертивного поведения, разрешения конфликтов в микросоциальном окружении, релаксации и т. д. Особое значение имело испытание новых вариантов поведения in vivo с последующим фиксированием результатов. На этапе обучения пациент вел письменный дневник, в который заносились правила безопасного поведения, список провоцирующих ситуаций и альтернатив поведения в них, результаты выполнения психотерапевтических заданий. Этап обучения переходил в этап поддержки, когда пациент становился способен идентифицировать собственные ИУ, дифференцированно применять различные варианты поведения в ситуациях, провоцирующих появление патологического влечения к алкоголю .

Анализу подвергались МПА, представления о лечении (на основании данных первичных клинических интервью), а также когнитивные паттерны (т.е. ИУ), выявленные в процессе психотерапии.

В изучении МПА мы руководствовались классификацией В.Ю.Завьялова (3), выделившего три группы мотивов: социально-психологические (традиционные, субмиссивные и псевдокультурные); личностные (гедонистические, атарактические и активирующие) и патологические («похмельная» мотивация, аддитивные и мотивы самоповреждения). Мотивы определялись в процессе психотерапии и путем использования специализированного опросника по выявлению особенностей мотивации потребления алкоголя [3]. Таким образом, МПА в настоящем исследовании выступают как маркер определенной когнитивной схемы, совокупности БДУ и соответствующих им ИУ пациента, лежащих в основе его дезадаптивных эмоциональных и поведенческих паттернов.

Доминирующие ИУ формулировались на основе анализа клинического психотерапевтического материала во время сессий индивидуальной психотерапии, дневников самоотчетов пациентов, а также специального письменного задания «История моей зависимости».

В соответствии с целями исследования пациенты были разделены на три группы в соответствии с преобладающей мотивацией потребления алкоголя: 1-я группа (30 чел.) – с доминированием социально-психологических МПА, 2-я (30 чел.) – с доминированием личностных МПА, 3-я группа (20 чел.) – с доминированием патологических МПА.

Результаты и их обсуждение

Обнаружено, что преобладание социально-психологических МПА (1 группа) сопровождается доминирующими ИУ о возможности контроля над дозой и значительной индивидуально-психологической неприемлемостью концепта «алкоголик». Типичными примерами ИУ были: «У меня достаточно силы воли, чтобы вовремя остановиться» (встречалась в 80% случаев), «Алкоголик – это слабак» (90%), «Опасно и вредно отрываться от коллектива» и «Одиночество – это катастрофа» (86,7%), и в 90% случаев: «Я должен быть все время счастливым (должен доставить себе немного удовольствия)». В структуру БДУ, способствующих алкоголизации, у всех больных входили: неверие в способность самому организовать свою жизнь и придать ей смысл, страх потерять доверие референтной группы и оказаться в одиночестве. Представление о лечении этой группы пациентов отличалось индивидуальным отражением шаблонов массового сознания, что выражалось в просьбах к врачу «снять тягу», «закодироваться» и т. п. Психотерапия на мотивирующем этапе обеспечивала более реальное представление о заболевании и осознанное формулирование целей терапии, например «обучиться умению отказываться от выпивки», «всегда помнить о своих интересах», «научиться отдыхать, общаться без алкоголя» и т. д.

У пациентов с личностными МПА (2 группа) доминировали ИУ, связанные с «обостренным» чувством справедливости: «Я не в состоянии с этим справиться» (83,4%), и «Я заслужил немного расслабиться в этих тяжелых обстоятельствах и выпить» (86,7%), а также перфекционистская установка «Я должен делать все лучше остальных, иначе я ничего не стою (я должен контролировать дозу)» (76,7%). Представление о заболевании было более адекватным и первоначальная мотивация на психотерапию у таких пациентов была выше, чем в первой группе. В то же время, указанные ИУ в ряде случаев проявлялись в отношении к лечению как к «каре за грехи» с требованием соответствующих «радикальных методов». Таким образом, требование самонаказания отражало своеобразное стремление «восстановить справедливость», что укладывалось в БДУ «мир жесток и несправедлив ко мне, поэтому я выпиваю, я призван восстановить справедливость».

3 группа МПА содержала доминирование патологических мотивов алкоголизации и выявляла значительную частотность ИУ, отражающих низкий уровень субъективного контроля: «У меня нет силы воли» (95%), «Близкие должны всегда понимать меня» (80%), а также «Я заслужил немного расслабиться (в этих тяжелых обстоятельствах) и выпить» (90%). Внутренняя концепция необходимости терапии была неустойчивой, противоречивой, фрагментарной с характерной пассивной позицией («доктор, надеюсь на вас, вам виднее, как меня лечить»). Условием успешности терапии в этих случаях была длительность при постоянном позитивном подкреплении концепции трезвого образа жизни с обучением навыкам саморегуляции, что позволяло противодействовать БДУ «я беспомощен».

Данные о частоте встречаемости ИУ у лиц с различными МПА представлены в Таблице 1. Заметим, что они являются предварительными и подвергнутся дальнейшей систематизации и обработке.

Таблица 1. Частота встречаемости иррациональных установок у пациентов с различными мотивами потребления алкоголя

Иррациональные установки (вербальный вариант)	Мотивы потребления алкоголя
	Социально-психологические n= 30	Личностные n= 30	Потребностные n=20
«Близкие должны всегда понимать меня»	16(53,4%)	21(70%)	16(80%)
«Жизнь слишком несправедлива ко мне»	12(40%)	18(60%)	17(85%)
«Изменятся обстоятельства и проблемы исчезнут сами собой»	17(56,7)	9(30%)	8(40%)
«Нужно всегда и везде быть вместе с коллективом (одиночество нельзя перенести)»	26(86,7%)	5(16,7%)	4(20%)
«Жизнь без спиртного неполноценна»	22(73,4%)	5(16,7%)	6(30%)
«Настоящий мужчина не может быть абсолютным трезвенником (мужчина должен подчеркивать свою независимость)»	18(60%)	6(20%)	5(25%)
«Настоящий мужчина не может быть алкоголиком (алкоголик – это слабак)»	27 (90%)	7(23,4%)	7(35%)
«Я должен быть все время счастливым (должен доставить себе немного удовольствия)»	27(90%)	17(56,7%)	7(35%)
«Я заслужил немного расслабиться (в этих тяжелых обстоятельствах) и выпить»	22(73,4%)	26(86,7%)	18(90%)
«Все дело в тяге, ее нужно снять»	17(56,7%)	3(10%)	8(40%)
«Я не в состоянии с этим справиться (у меня нет силы воли)»	13(43.4%)	25(83,4%)	19(95%)
«Я должен делать все лучше остальных, иначе я не заслуживаю уважения (я должен контролировать дозу)»	12(40%)	23(76,7%)	7(35%)
«У меня достаточно силы воли, чтобы вовремя остановиться (проконтролировать дозу выпитого)»	24(80%)	22(73,4%)	6(30%)
«Есть конкретные виновники моих проблем и несчастий»	9(30%)	17(56,7%)	14(70%)
«Я должен восстановить справедливость и наказать виновных»	10(33.4%)	16(53,4%)	3(15%)
«Я не алкоголик (быть зависимым от алкоголя - стыдно)»	21(70%)	9(30%)	6(30%)

Предпочитаемые методы лечения оценивались по итогам первичного клинического интервью, когда выяснялось, что, по мнению пациента, является центральным звеном его проблемы и какие меры нужно предпринимать для ее решения (первоначальный запрос на терапию).

Запрос на «снятие тяги» был ведущим в 1-й группе и слабо выражен (по 10%) во 2-й и 3-й группах. Особенно показателен этот результат в 3-й группе, с доминированием потребностных МПА, т. е. в группе с наибольшей выраженностью влечения к алкоголю. Это, на наш взгляд, свидетельствует об особой роли семантического конструкта «тяга к алкоголю», который является аморфным, недифференцированным и имеет широкое смысловое наполнение. Пациенты 1 группы (социально-психологические МПА) предпочитают использовать термин «тяга к алкоголю», понимая под ним чаще всего рефлекторно возникающее в определенных ситуациях и имеющее преимущественно сознательный характер желание выпить. «Снятие тяги» как смысл лечения в этой группе составляло 30%, что отражает определенный тип анозогнозии – восприятие заболевания как чего-то внешнего по отношению к личности, своего рода «моносимптома», который может быть снят разовым «эффективным» воздействием и избавляет индивида от необходимости пересматривать базовые принципы отношения к себе. Таким образом, формируется следующий имплицитно присутствующий когнитивный комплекс, в дальнейшем выявляемый психотерапевтическими методами: «я не алкоголик, просто мне нужно снять тягу». Пациенты 3-й группы (потребностные МПА) склонны избегать термина «тяга», поскольку он для них означает компульсивное влечение к алкоголю, и предпочитают переносить акцент на запретительные методы, которые вследствие широкого их применения фактически социально приемлемы и, с точки зрения пациентов, не являются стигматизирующими. Формула «у меня нет тяги - я могу не пить, если буду знать, что мне нельзя (получу внешний толчок)» дает возможность преуменьшать тяжесть своего состояния и истинную степень дезадаптации.

Значительный процент запроса на запретительные методы во всех группах пациентов, на наш взгляд, отражает универсальность вышеописанного механизма анозогнозии. При этом наибольшую частоту такого запроса демонстрируют представители 2-й группы, в чем находит выражение БДУ «справедливость – высшая ценность (я должен бороться с несправедливостью любой ценой)». Необходимость сформировать собственное представление о заболевании, таким образом, подменяется идеей о недостойном поведении, заслуживающем строгого и справедливого наказания (т. е. лечения «радикальными методами»). Данную когнитивную схему можно описать формулой: «Я вел себя безответственно, недостойно и должен понести соответствующее наказание в виде определенного срока трезвости».

Запрос на психотерапию высок среди пациентов 3-й группы, что обусловлено, с одной стороны, крушением психологических защит при прогрессировании заболевания и появлении очевидных признаков социальной дезадаптации, что зачастую вынуждает пациентов принять более обоснованную, приближенную к реальности точку зрения («дошел до дна»). С другой стороны, желание пройти курс психотерапии может быть вызвано стремлением придать алкогольной проблеме вторичный характер, выдвинув на первый план личностные нарушения. Значителен процент запроса на психотерапию во 2-й группе (30%), что выглядит объяснимым – наличие психологических проблем и личностных мотивов злоупотребления в большей части случаев осознается пациентом уже к моменту обращения или в ходе первичной консультации.

Таблица 2. Предпочитаемые методы лечения у пациентов с различными мотивами потребления алкоголя

Сравнительный анализ указанных психологических феноменов позволяет предположить, что как в мотивах алкоголизации, как и в установках на лечение проявляют себя БДУ личности (доминирующий личностный нарратив), определяющие эмоциональные и поведенческие последствия. Психотерапия, проведенная с учетом доминирующего личностного нарратива, решает задачу присоединения к субъективному миру пациента, созданию эффективных терапевтических отношений, обеспечивает целостное восприятие пациентом своей жизни путем «переключения» его на экзистенциальный уровень.

Долгосрочный эффект психотерапии у 80 исследованных пациентов оказался следующим. В течение 12 месяцев и более частота подтвержденных катамнестически ремиссий в 1-й группе составила 80%, во второй группе 73,(3)%, в третьей группе – 45%. При этом после рецидива вновь обратились за помощью и продолжили психотерапевтическое лечение: в 1-й группе - 2 человека (33,3% от количества рецидивов в этой группе); во 2-й группе 5 человек (62,5%); в 3-й группе – 6 чел (54,5%).

Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия обеспечивает наибольший эффект при лечении пациентов с доминирующими социально-психологическими мотивами потребления алкоголя, что может быть связано с относительной изолированностью БДУ при хорошей социальной поддержке у этой группы пациентов. Акцент на поведенческом компоненте лечения - развитии навыков отказа от выпивки, саморегуляции, релаксации - способствует становлению ремиссии. Лечение пациентов с преобладанием личностных мотивов потребления алкоголя дает несколько большее количество рецидивов, однако такие пациенты чаще возобновляют лечение, т. е. вовлеченность их в собственно психотерапевтический процесс оказывается более высокой. Преобладание потребностных (патологических) мотивов потребления алкоголя чаще сочетается с более тяжелыми стадиями алкогольной зависимости, более выраженными личностными изменениями. Успешное лечение таких пациентов зависит от возможности обеспечить комплексное психотерапевтическое воздействие в сочетании с социореабилитационными мероприятиями и лекарственной терапией.

Одна из основных особенностей амбулаторной психотерапевтической помощи при алкогольной зависимости заключается в том, что лечение и реабилитация происходят одновременно, взаимосвязано, что создает определенные трудности при воздействии на нормативные и патологические процессы, но в то же время дает преимущество, делая терапевтический процесс гибким, максимально приближенным к текущему актуальному опыту пациента, продолжающего жить в привычном микросоциальном климате, что соответствует принципу континуальности терапии. Ценным компонентом КППТ в условиях анонимного амбулаторного лечения является ее «тренирующая» (развивающая индивидуальные копинг-стратегии) направленность, своего рода индивидуальный противорецидивный тренинг.

Выводы. Применение КППТ с воздействием на когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы патогенетически обосновано. Выявление иррациональных установок пациентов и стоящих за ними базовых дисфункциональных убеждений является одним из способов определения роли личностных механизмов в развитии алкогольной зависимости и позволяет обеспечить необходимое психотерапевтическое воздействие на систему отношений личности. Таким образом, КППТ, принадлежа формально к поведенческим методам терапии, получает личностно-ориентированное наполнение, что является одной из иллюстраций сближения подходов на современном этапе развития психотерапии. Важной особенностью КППТ является возможность с ее помощью осуществить переход от запроса «трезвость любой ценой» к максимально экологичному воздействию, развивающему адекватное понимание пациентом своего заболевания. Учет преобладающей мотивации потребления алкоголя выступает как фактор, позволяющий обеспечить необходимую индивидуализацию лечения и способствовать достижению устойчивой ремиссии.

Литература

• Гулямов М.Г.// Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.-1986. - №2. - С. 254-257.
• Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость. Формирование. Течение. Противорецидивная терапия. ЭЛБИ-СПб. 2002.
• Завьялов В. Ю.// Психологический журнал. 1986. - № 5. - С. 102-111.
• Лекции по наркологии под ред. проф. Н.Н. Иванца. М. Медпрактика. 2001.
• Психотерапевтическая энциклопедия. Под. ред. Б.Д. Карвасарского. СПб. «Питер». 1998.
• Эллис А. Гуманистическая психотерапия: Рационально-эмоциональный подход.: пер. с англ. ЭКСМО, 2002.
• Ellis A. Rational-emotive therapy with alcoholics and substance abusers. N. Y. Pergamon. 1988.
• Kadden R. Cognitive-behavioral coping skills therapy manual. – National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Project MATCH Monograph Series. 1992.

Вверх К списку статей На главную

Записаться на прием 89024751239

Написать письмо