Особенности психотерапевтического контракта при лечении алкогольной зависимости
Бурдин М.В.
Будущее клинической психологии. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции по клинической психологии 27 марта 2008 года./ под ред. Е.В. Левченко. Пермь, 2008г.
Психотерапевтический контракт (ПК) может рассматриваться как важнейший этап установления терапевтических отношений независимо от направления, в котором работает психотерапевт. И. Вайнер (2000) выделяет три основных аспекта ПК: пациент и психотерапевт должны прийти к общему мнению относительно необходимости психотерапии и участия в ней; им необходимо утвердить цели лечения и процедуры, которые будут использоваться для достижения этих целей; им нужно решить организационные вопросы, касающиеся времени, места, частоты сеансов и их оплаты.
Ситуация психотерапевтического лечения в терапии зависимостей предъявляет особые требования к установлению терапевтических отношений. Это связано с рядом особенностей, обусловленных своеобразным существованием аддиктивных расстройств в социуме. Одной из них является спаянность с микросоциальной средой, связь с бытующими в обществе представлениями, традициями и мифами, что затрудняет «распознавание» заболевания самим индивидом и его окружением. В свою очередь, индивидуально-личностная реакция на зависимость как на феномен, не согласующийся с базовыми, генеральными установками индивида ведет к формированию анозогнозии, психологических защит и т д. Сформированные на основании этих влияний представления пациентов о заболевании и лечении определяют специфический запрос на терапию, который необходимо учитывать при заключении ПК.
С целью изучения представлений пациентов о задачах психотерапевтического лечения исследовано 89 случаев когнитивно-поведенческой психотерапии в условиях анонимного наркологического кабинета. Пациенты были разделены на группы в соответствии с доминирующей мотивацией потребления алкоголя (МПА): 1-я группа (35 чел.) – пациенты с преобладанием социально-психологических МПА; 2-я (33 чел.) – с преобладанием личностных МПА; 3-я (21 чел.) – с преобладанием патологических МПА.
Предпочитаемые методы лечения (внутренняя концепция терапии) оценивались по итогам первичного клинического интервью, когда выяснялось, что, по мнению пациента, является центральным звеном его проблемы и как он представляет меры, которые нужно предпринимать для ее решения. Полученные представления были отнесены в одну из четырех категорий: «снятие тяги», «запретительные методы» (кодирование, эспераль и т.д.), «психотерапия» и «отсутствие предпочитаемого метода» (с ориентацией на мнение врача).
Мотив «снятие тяги» оказался ведущим (30%) в группе пациентов с социально-психологическими МПА, минимальным (3%) в группе с личностными МПА и составлял всего 19% в группе пациентов с преобладанием патологических МПА, т. е. в группе с наибольшей выраженностью влечения к алкоголю. Это, на наш взгляд, может свидетельствовать об особой роли понятия «тяга к алкоголю», которое является аморфным и семантически неопределенным. Пациенты 1 группы (социально-психологические МПА) предпочитают использовать термин «тяга к алкоголю», понимая под ним чаще всего рефлекторно возникающее в определенных ситуациях и носящее сознательный характер желание выпить. «Снятие тяги» как смысл лечения в этой группе составило 30%, что, возможно, отражает определенный тип анозогнозии – восприятие заболевания как чего-то внешнего по отношению к личности, своего рода «моносимптома», который может быть снят разовым «эффективным» воздействием и избавляет человека от необходимости пересматривать базовые принципы отношения к себе. Таким образом, формируется следующее убеждение: «я не алкоголик, просто мне нужно снять тягу». Пациенты 3-й группы (потребностные МПА) склонны избегать термина «тяга», поскольку он для них означает компульсивное влечение к алкоголю, и предпочитают переносить акцент на запретительные методы, которые вследствие широкого их применения фактически являются социально приемлемыми и, с точки зрения пациентов, не являются стигматизирующими. Формула «у меня нет тяги - я могу не пить, если буду знать, что мне нельзя (получу внешний толчок)» дает возможность преуменьшать тяжесть своего состояния и реальную степень личностной и социальной дезадаптации.
Значительный процент запроса на запретительные методы во всех группах пациентов, на наш взгляд, отражает универсальность вышеописанного механизма анозогнозии. При этом большую частоту такого запроса (53%) демонстрируют представители 2-й группы, в чем, вероятно, находит выражение глубинное (базовое) дисфункциональное убеждение «справедливость – высшая ценность (я должен бороться с несправедливостью любой ценой)». Необходимость сформировать собственное представление о заболевании, таким образом, подменяется идеей о недостойном поведении, заслуживающем строгого и справедливого наказания (т. е. радикального лечения). Инструментальное убеждение можно описать формулой: «Я вел себя безответственно, недостойно и должен понести соответствующее наказание в виде определенного срока трезвости». В литературе имеются предположения, что широкое распространение запретительного лечения как кары отражает своего рода «тюремный менталитет», что проявляется в определенных «сроках» лечения, как добровольного «заключения» (Завьялов В.Ю., 2002) либо «зароках», основанных на православной религиозной традиции (Магалиф А.А., 2001). Наши наблюдения подтверждают эти предположения.
Запрос на психотерапию относительно высок среди пациентов 3-й группы (38%), что обусловлено, с одной стороны, крушением психологических защит при прогрессировании заболевания и появлении очевидных признаков социальной дезадаптации, что вынуждает пациентов принять более обоснованную, приближенную к реальности точку зрения. С другой стороны, желание пройти курс психотерапии может быть вызвано стремлением придать алкогольной проблеме вторичный характер, выдвинув на первый план личностные нарушения и психотравмирующие ситуации («пью из-за проблем», вместо «проблемы из-за пьянства»). Значителен процент запроса на психотерапию во 2-й группе (37%), что выглядит объяснимым – наличие личностных проблем и мотивов употребления в большей части случаев осознается пациентом уже к моменту обращения или в ходе первичной консультации.
Таким образом, во внутренней концепции терапии пациентов, обращающихся за анонимным амбулаторным лечением, находят отражение их базовые дисфункциональные убеждения. Для создания эффективного ПК в ходе первичной консультации и мотивирующего этапа терапии эти представления могут и должны быть трансформированы. Например, представления о лечении группы пациентов с преобладанием социально-психологических МПА зачастую отличались трансляцией шаблонов массового сознания, что выражалось в просьбах больных «снять тягу», «закодироваться». Мотивирующий этап психотерапии зачастую давал более реальное представление о заболевании и осознание целей терапии, например «научиться отказываться», «всегда помнить о своих интересах», «научиться общаться и отдыхать без алкоголя» и т. д. Это дало возможность по завершении мотивирующего этапа заключить ПК, отражающий реальные проявления психологической зависимости от алкоголя. Целью дальнейших исследований может быть изучение применения когнитивно-поведенческой терапии и других кратковременных методов психотерапии как альтернативы т. н. «плацебо-опосредованной суггестии», применяемой «согласно желанию» пациента, но далеко не всегда оправданной.
