Мишени когнитивной терапии зависимостей (на примере патологического гемблинга)

Бурдин М.В.

Будущее клинической психологии. Выпуск 4. Материалы Международной научно-практической конференции по клинической психологии 26 марта 2010 года./ под ред. Е.В. Левченко, А.Ю. Бергфельд. Пермь, 2010 г.

Проблема выбора наиболее эффективных психотерапевтических техник при лечении аддиктивных расстройств далека от разрешения. Точка зрения, что зависимости – как химические, так и нехимические, представляют собой заболевания со сходным, хотя и не идентичным патогенезом, признается большинством специалистов [2,3,6,11]. Однако это, разумеется, не снимает актуальности вопроса об индивидуализации лечения и, соответственно, идентификации терапевтических «мишеней» в каждом конкретном случае. В настоящей статье предпринята попытка выделить терапевтические мишени (а также предложить возможные способы воздействия на них) на основании методов поведенческой диагностики, а именно - функционального анализа поведения по Kanfer [10].

Выбор патологического гемблинга (игровой зависимости) в качестве модели обусловлен уникальными характеристиками этого вида аддиктивного поведения. С одной стороны, относительно быстрое наступление социальной дезадаптации (вероятность совершения социально неодобряемых действий), склонность к течению без длительных ремиссий являются чертами, общими с наркотической или алкогольной зависимостью. С другой, отсутствие явного химического агента как субстрата зависимости позволяет поместить гемблинг в центр условного «аддиктивного континуума», на другом конце которого находятся так называемые нехимические зависимости – пищевая, компьютерная, сексуальная и т.д.

Для систематизации мишеней терапии воспользуемся функциональным анализом поведения, предложенного Kanfer [8,10]. Этот вид поведенческой диагностики основан на понимании основной мишени терапии – реактивного поведения R (зависимой переменной) как функции независимых переменных (S, O, K, C), и личностных установок Е, изучаемых в процессе диагностического этапа терапии. В случае патологического гемблинга в качестве R выступает феномен «игрового транса» и его эмоциональные, когнитивные и моторные составляющие [4,7]. Соответственно, индивидуальные условия возникновения игрового транса подлежат внимательному изучению и являются вторичными, но не менее важными факторами, эффективное воздействие на которые определяет, в конечном счете, успех терапии.

Предложенные ниже возможные методы коррекции в основном принадлежат когнитивно-поведенческому направлению психотерапии как признанному подходу, широко применяемому при лечении зависимостей [1,5,7,12]. К примеру, противорецидивный тренинг, разработанный в рамках этого направления, охватывает практически все перечисленные мишени терапии [12]. Равным образом, терапевтический эффект других зарекомендовавших себя комплексных методик – например, 12-шаговая программа при лечении наркомании, мотивационное консультирование по Miller - может также в определенной степени рассматриваться как реализация когнитивно-поведенческого подхода (разумеется, без использования соответствующей терминологии).

Однако несомненно, что воздействие на те или иные факторы, особенно принадлежащие регистру E, может успешно осуществляться и в рамках других методологических моделей – психодинамической терапии, трансактного анализа, гештальт-терапии и т.д. В целом, как нам кажется, спектр представленных методов хорошо иллюстрирует современную тенденцию к мультимодальности и творческому соединению различных терапевтических школ.

Таблица. Функциональный анализ поведения при патологическом гемблинге и возможные методы терапии.

Символ	Описание	Симптомы гемблинга	Возможные методы коррекции
S	Стимулы (физические, социальные и поведенческие), запускающие нежелательное поведение человека	Вид игрового автомата Получение большой суммы денег Скука Конфликт в семье Личностно-значимые негативные события	Десенситизация, образная сенсибилизация, контроль стимулов, Планирование поведения, тренинг уверенности в себе, семейная терапия, семейный договор
O	Биологические особенности организма	Врожденные или приобретенные особенности регуляторных систем организма (нарушение обмена дофамина, серотонина)	Отказ от употребления ПАВ, Методы саморегуляции (медитация, самогипноз, релаксация), психофармакотерапия
R	Моторная, эмоциональная и когнитивная реакция	Игровой транс, Эйфория, ложное чувство самоконтроля, Поход в игровой зал	Техники отвлечения внимания, контроль эмоций и автоматических мыслей рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ), «серфинг влечения», условно-рефлекторная терапия, техники визуализации
K	Типичные последствия поведения	Неконтролируемая игра	Минимизация ущерба путем планирования поведения, соблюдения границ безопасности
C	Последствия поведения (кратковременные и долгосрочные)	План отыгрыша, попытки займа денег, идеи самообвинения, Замкнутость, депрессия, суицидальные попытки	Коррекция патологических мыслей методом РЭПТ, выполнение семейного договора
E	Личностные установки и ожидания (внутренние когнитивные процессы)	Отношение к игре как к серии разовых эпизодов (анозогнозия, непонимание континуальности заболевания), «мифологическая» внутренняя картина заболевания, персонификация игрового автомата, неадекватная самооценка, экстернальные личностные установки, дисфункциональные семейные отношения	Континуальная психотерапия, мотивационное консультирование, клиент-центрированная терапия, коррекция патологических мыслей методом РЭПТ, работа в сообществах самопомощи (12-шаговая программа), системная семейная терапия, экзистенциальная терапия, лечение созависимости

Рубрика Е, описывающая внутренние когнитивные процессы – внутренняя картина заболевания, локус контроля, ценностные ориентации индивида - может рассматриваться как точка приложения патогенетической терапии, в то время как остальные предложенные мишени терапии в большей степени симптомоцентрированы.

Проведение поведенческого анализа согласно приведенной схеме позволяет одновременно решать диагностические и терапевтические задачи. Полученные данные используются при заключении психотерапевтического контракта – то есть окончательного формулирования целей терапии пациентом и психотерапевтом.

В заключение подчеркнем, что, с нашей точки зрения, функциональный анализ поведения приложим к любому виду зависимости, однако удельный вес и значимость тех или иных мишеней будет различаться в зависимости от вида аддикции и особенностей личности пациента.

Литература.

Бурдин М.В. Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии алкогольной зависимости в условиях анонимного амбулаторного лечения. Автореф. дисс... канд. мед. наук. М. 2008. -21с.
Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. - 2005, - № 1. - С. 65-77.
Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 1991. - № 1. - С. 8-15.
Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. - СПб., Изд. дом «Нева». - 2003. - 128 с.
МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. - СПб.: Речь, 2001. -560c.
Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г. Зависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации)// Вестник клинической психологии. - 2003. - Т. 1. - № 2. - С. 153-158.
Обросов И.Ф., Бурдин М.В. Игровая зависимость (диагностика, клиника, лечение): Метод. рекомендации. Пермь:, 2009.-30 с.
Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия. М.: «Академия», 2002.-192с.
Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. Пер. с англ. - СПб.: Речь, - 2002. -352с.
Kanfer F.H., Saslow G. Behavioral diagnoses// Franks C.M. (Ed.) Behavioral therapy. Appraisal and status.- NY. -1969.
Marks I. Behavioral (non-chemical) addictions// British J. Addict. - 1990. - V. 85. - P. 1389–1394.
Marlatt G.A., Gordon J.R. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. N.Y.: Guilford Press. 1985.
Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing (2nd edn). N.Y.: Guilford Press. 2002. – 266p.

Вверх К списку статей На главную